Abordagem neurofuncional da acupuntura no segmento cefálico

Entre os pontos mais utilizados para tratamento de cefaleias, dentro da acupuntura tradicional, encontramos o acuponto VB20 Fēng chí [風池]. Este ponto esta localizado abaixo do osso occipital, na depressão entre o trapézio e o esternocleidomastóide, e acima do músculo esplênio da cabeça. A região deste ponto é suprida pelos nervos acessório espinhal e occipital menor. Devido a sua posição e suprimento neural, ele é indicado para o tratamento de cefaleias, porém com base na sua localização, pode ser mais efetivo para dor parietal, cervicalgias, ou então para cervico-braquialgias, quando associado ao ponto VB21 Jiān jǐng [肩井]. 


Dentro do racional da acupuntura contemporânea podemos explorar o ponto VB19 Nǎo kōng [腦空], que esta localizado sobre a região occipital, na borda superior da protuberância occipital externa. Este ponto é pouco usado dentro da acupuntura tradicional, mas a sua localização o torna um ponto estratégico no tratamento do segmento cefálico. Esta região é suprida pelo nervo occipital maior, um nervo espinhal que origina-se do ramo dorsal da segunda raiz cervical (C2), com uma distribuição que chega até o vértice do crânio. Ele surge abaixo do músculo oblíquo inferior da cabeça e  cruza o triângulo suboccipital, para chegar ao couro cabeludo, perfurando os músculos semiespinal e trapézio. 

Trajeto do nervo occipital maior.

O nervo occipital maior frequentemente está envolvido em cefaléias cervicogênicas, e a característica desta cefaléia pode ser reproduzida por meio da pressão sobre a região suprida por este nervo. O agulhamento no ponto VB19 com o objetivo de estimular o nervo occipital maior pode promover o relaxamento do músculo semiespinal, e consequentemente o alívio da cefaléia occipital, e também alívio da cefaléia migranosa em alguns casos. É muito comum pacientes com cefaleia possuírem essa região com maior sensibilidade, em região do trapézio, do osso mastoide e do occipital. O agulhamento destas regiões pode influenciar condições do pescoço, ombros e também área temporomandibular, devido a irradiação neural, mas que dificilmente alcança área maxilar, sendo portanto uma boa opção para modular dores do segmento cefálico.

 

Trajeto posterior do nervo acessório, nervo que supre o ponto VB20 e VB21.

Manipulação Cervical: Risco de dissecção da artéria vertebral

No início de 2016, a modelo Katie May morreu após a segunda visita à um quiroprata. Um bloqueio da artéria carótida levou a um acidente vascular encefálico, e posteriormente à morte . A dissecção da artéria carótida é uma condição rara e acomete 2,5 a 3/100.000 habitantes por ano e a dissecção da artéria vertebral (DAV) ocorre numa incidência de 0,5 a 2,5/100.000 habitantes por ano. É responsável apenas por 2% de todos os acidentes vasculares encefálicos. Entretanto, quando se considera apenas pacientes com idade inferior a 40 anos, a dissecção é responsável por 10% a 25% dos casos. Dissecções das artérias carótidas internas e vertebrais geralmente surgem a partir de um trauma da parede interna ou camada adventícia exterior; geralmente devido a danos ao vasa vasorum. O sangue sob pressão arterial penetra nas camadas mais profundas formando um hematoma intramural 'dissecando' a artéria e causando alteração no fluxo sanguíneo. Estas modificações são detectadas radiofonicamente pelo clássico sinal crescente onde o hematoma obstrui parcialmente o lúmen da artéria. A DAV é o evento adverso mais catastrófico associado à terapia manipulativa cervical, apesar de raro. As características iniciais de DAV podem imitar uma apresentação clínica de dor musculoesquelética e o paciente pode procurar tratamento para cervicalgia e cefaléia, com uma dissecção em andamento, por isso é importante investigar se o paciente é predisposto ou não a dissecção. 

Há quatro mecanismos da manipulação cervical que podem estar relacionados aos eventos de DAV. 

1. A força da manipulação sobre a parede arterial.

2. Terapia manipulativa na presença de uma dissecção, que evolui para uma embolia cerebral.

3. As posições para as manobras manipulativas podem alterar o fluxo sanguíneo das artérias craniocervicais.

4. O impulso manipulativo pode causar espasmo na artéria vertebral, e temporariamente alterar o fluxo sanguineo para o cérebro.

 Ressonância magnética mostrando hematoma intramural do sinal crescente na artéria vertebral esquerda (seta verde) e material trombótico no segmento atlanto-axial da artéria carótida interna (seta azul). Angiografia por ressonância magnética mostrando o estreitamento do lúmen da artéria vertebral esquerda (seta verde).

Dor cervical e cefaléia unilateral são queixas comuns apresentadas aos terapeutas manipulativos e características de apresentação de DAV. A maioria das apresentações de cervicalgia e dor de cabeça são benignas, podendo ser difícil distinguir entre sintomas precoces de dissecção e outras formas de dor de cabeça na ausência de recursos neurológicos claros. O local da dor provavelmente não é útil e não há uma sobreposição considerável entre dissecção da artéria vertebral e dissecção da carótida interna. Os acometidos com dissecção da artéria vertebral comumente apresentam cervicalgia e ou cefaléia posterior occipital do lado da dissecção, já a dissecção da carótida interna apresenta dor frontal unilateral ou retro-orbital. Para assegurar que as manipulações sejam seguras, a avaliação do pacientes deve ser rígida para excluir casos de dissecção em andamento, assim como novos casos decorrente da manipulação cervical. Características não se enquadram num padrão musculoesquelético regular. Um paciente com DAV em andamento pode apresentar apenas sintomas locais de cervicalgia e cefaléia, mas alertando para início de dor aguda moderada a grave. Muitas vezes, os sintomas pioram ao longo horas / dias. Isso deve levar o clínico a questionar sobre os fatores de risco, como exposição recente à trauma ou infecção recente. Deve procurar em alguns detalhes, informações sobre quaisquer características isquêmicas como perturbação visual, de equilíbrio ou de perturbações da marcha, dificuldades de fala ou fraqueza nos membros ou parestesia. No caso de suspeita de DAV, o paciente deve ser encaminhando a avaliação médica de emergência para executar exame de imagem para diagnóstico diferencial. 

Fonte: Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb;21:2-9.

Eletroacupuntura atua sobre receptores de ATP e controla dor neuropática

Receptores P2X3 desempenham um papel chave na transmissão de sinais de dor em modelos de dor neuropática, e o ATP pode desempenhar um papel significativo na progressão de sinais de dor.  Para determinar a significância da eletroacupuntura (EA)  sobre a dor neuropática mediada pelo receptor P2X3 nos neurônios do gânglio da raiz dorsal, limiar de retirada mecânica (MWT) e latência de retirada térmica (TWL) foram registrados e a expressão de P2X3 foi avaliada por imuno-histoquímica (IHC) e hibridação in situ (HIS). Além disso, as correntes que foram evocadas em neurônios do gânglio da raiz dorsal de ratos após lesão por constrição crônica (ICC) em receptores P2X3 e os agonistas ATP e α, β-metileno-ATP (α, β-meATP) foram examinadas. O presente estudo demonstra que o tratamento EA pode aumentar os valores MWT e TWL e diminuir a expressão de receptores P2X3 em neurônios do gânglio da raiz dorsal em ratos submetidos a CCI. O tratamento com EA atenua correntes evocadas por α,β-meATP. A EA induz um aparente efeito analgésico através da diminuição de expressão e inibição de receptores P2X3 em neurônios do gânglio da raiz dorsal de ratos com ICC. Existe um efeito similar sobre o efeito analgésico entre ratos com EA contralateral e aqueles com EA ipsilateral. Muitas clínicas de dor indicam a EA para o tratamento da dor neuropática. O tratamento com EA apresenta controvérsias na medicina translacional, pois trabalhos clínicos não apresentam evidências suficientes para sua indicação, principalmente porque há uma carência de trabalhos clínicos rigidamente controlados e que possam ser comparados a ponto de oferecer um consenso científico.

Eletroacupuntura ativa a rota do L-arginina-NO-GMPc

A teoria de sensibilização central tem sido definida como essencial para o entendimento das mudanças nos neurônios do sistema nervoso central, devido à inflamação periférica ou ao dano neuropático. A lesão tecidual leva à liberação de neurotransmissores excitatórios e neuropeptídios (e.g. glutamato e substância P) das fibras aferentes no corno dorsal da medula espinal. Nessa situação, ocorre a ativação de receptores NMDA pelo glutamato, levando o influxo de Ca2+ e iniciando uma cascata enzimática, evocando a liberação de óxido nítrico (NO) e prostaglandinas (PGs) pró-inflamatórias. A liberação de NO e de PGs leva ao aumento da sensibilização neural, sustentando o processo de manutenção da hiperalgesia. No entanto, o NO parece um tanto controverso na sua função relacionada à manutenção dolorosa. Estudos recentes demonstram que a via L-arginina-NO está envolvida na analgesia central e periférica. A eletroacupuntura (EA) pode agir como um modulador bioquímico no corno dorsal na medula espinal, o que poderia prevenir mudanças e auxiliar na compreensão do papel do NO na hiperalgesia. Pesquisadores cubanos investigaram os efeitos analgésicos da EA (10Hz, 3 mA) sobre o modelo animal de hipernocicepção induzida por carragenina em combinação com um inibidor da síntese de NO, o L-NAME. Em adição, foi investigado o papel da EA em combinação com uma subdose de quetamina, um anestésico antagonista do NMDA. Foi demonstrado que a associação de L-NAME + EA aboliu o efeito analgésico da acupuntura, assim como reduziu a concentração plasmática de metabólitos de NO. Por outro lado, a EA isolada manteve uma alta concentração plasmática de metabólitos de NO, sugerindo sua participação no mecanismo analgésico da EA. A quetamina associada à EA apresentou um efeito analgésico mais potente a essa intervenção. Os autores atribuem esses resultados à ativação da rota L-arginina-NO-cGMP. A ativação dessa rota leva à abertura dos canais de K+ATP, que reverte a hipernocicepção com ativação de proteína quinase G.

Laser acupuntura e ressonância magnética funcional

Uma das linhas de pesquisa mais interessantes que avaliam a efetividade dos pontos de acupuntura são aquelas que fazem uso de imagem de ressonância magnética funcional (fRMI) para avaliar ativação cortical ao estímulo acupuntural. Essas investigações mostraram respostas no córtex cerebral pela utilização de pontos de acupuntura com indicações que estão de acordo com o que é descrito na prática da medicina tradicional chinesa. Os trabalhos mais famosos foram orientados pelo Dr. Zang Hee Cho, da Universidade da Califórnia. Ele demonstrou que a utilização dos pontos zhiyin (B67)e guangmin (VB37), indicados para tratar condições visuais, ao serem agulhados, mostram ativação no córtex visual avaliados através da fRMI. Isso é fato muito interessante, pois mostra que a utilização de pontos no membro inferior podem causar alterações cerebrais nas áreas do córtex relacionadas à precrição terapêutica do ponto de acupuntura. Fisiologicamente, o ato de agulhar um ponto, leva a modificações teciduais periféricas, assim como a despolarozação celular, enviando mensagens para o sistema nervoso central. Essas informações revolucionaram o conceito da acupuntura diante da comunidade científica.

O Laser no entanto ainda deixa muitas dúvidas em relação a sua efetividade quanto aplicado sobre pontos de acupuntura, principalmente porque a literatura ainda não apresenta um concenso. Porém, sabe-se que a aplicação do laser é muito promissora para uma série de moléstias. Estudos realizados na Áustria mostraram resultados similares aqueles encontrados pelo Dr. Cho. quando a utilização de laser em pontos tradicionais de acupuntura mostrou ativar áreas específicas do córtex cerebral, relacionadas a terapêutica do ponto, um estudo foi utilizado o ponto o zhiyin VB67 e outro xiaxi VB43, o mesmo que o estudo de Cho. 

É interessante que esse efeito não esta relacionado a modificações mecânicas na área estimulação, e sim pela bioestimulação através de irradiação de diodo. O que torna esse estudo importante é que através de laser se facilitou ainda mais a utilização de grupo controle, visto que o paciente não saberá quando esta sendo emitida a irradiação. O grupo controle não mostrou nenhum sinal de ativação no córtex quando avaliado através da fRMI. Os autores afirmam que a ativação através do laser é diferente daquele da acupuntura com agulha, porque a irradiação laser não atua sobre receptores mecânicos, não apresentando a sensação de dequi, e assim descartam a relação dos meridianos. Esses estudos mostram como acupuntura pode modular o sistema nervoso central para se obter os efeitos terapêuticos. 

Fonte:
SIEDENTOPF, C. et al. Laser acupuncture induced specific cerebral cortical and subcortical activations in humans. Lasers Med Sci [S.I.], v. 20, n. 2, p. 68-73, Sep 2005.

Leitura Complementar:
SIEDENTOPF, C. et al. Functional magnetic resonance imaging detects activation of the visual association cortex during laser acupuncture of the foot in humans. Neurosci Lett [S.I.], v. 327, n. 1, p. 53-6, Jul 2002.

CHO, Z. et al. Acupuncture: the search for biologic evidence with functional magnetic resonance imaging and positron emission tomography techniques. J Altern Complement Med [S.I.], v. 8, n. 4, p. 399-401, Aug 2002.

Mindfulness como Instrumento no Manejo da Dor

A sensação de dor não é algo que agrade a grande maioria das pessoas, excluindo aquelas que, por questões não relevantes agora, encontram prazer em sentir dor. Podemos classificar a dor em aguda ou crônica. A dor aguda, é aquela que surge com a lesão ou potencial lesão tecidual, e tem um caráter meramente de proteção do organismo, para manter ou restaurar a integridade do nosso corpo. Dentro deste contexto, a dor é um alarme de proteção. Já a dor crônica, é a sensação que permanece depois do processo cicatrização, quando não há mais inflamação presente, no entanto o alarme esta ligado. Este tipo de dor é a verdadeira pedra no sapato dos clínicos, e muitas vezes o inferno astral de muitos pacientes que sofrem com essa condição. Na atualidade há um verdadeiro arsenal de tratamentos com o objetivo de controlar a dor, e em muitos casos, o resultado é frustrante. Isso acontece porque a dor crônica apresenta componentes complexos que envolvem núcleos especializados no cérebro e que o controle da dor não se encontra somente no âmbito das sensações físicas. Entre estes componentes esta o afetivo-motivacional, o qual também é chamado de dimensão afetiva da dor. Estudos de neuroimagem colocam a amigdala, o córtex pré-frontal e o córtex cingulado anterior como áreas do cérebro que fazem a interação entre a dor e a emoção. Muitos pacientes com dor crônica se encontram presos nessa dimensão, e podem surgir sintomas secundários a dor, como ansiedade, medo, depressão, e uma gama de outras emoções negativas. A presença destas emoções transformam o dia-a-dia dos pacientes num inferno astral, acabando com a qualidade de muitas vidas. Surgem então diversos demônios, que aterrorizam e povoam os pensamentos, e isso chamamos de ruminação e pensamentos catastróficos. Esses comportamentos tornam o cérebro com uma tempestade de estímulos, agravando ainda mais a sensação de dor. O treinamento no foco atencional, uma das abordagens do mindfulness, mostra que a intensidade da sensação de dor é reduzida, o qual é acompanhada pela redução da ansiedade. Pesquisadores da neurosciência têm investigado a ação das práticas meditativas no sistema nervoso, e diversos trabalhos têm demonstrado que a realização de mindfulness desativa áreas relacionadas à dor, e ativa aquelas relacionadas ao bem estar-físico, promovendo mudanças neuroplásticas, regulando atenção, emoção e promovendo o auto-cuidado, ou seja, libertando os pacientes da prisão da dimensão afetiva da dor. 

Laser de Baixa Intensidade e Inflamação

A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) modula processos inflamatórios sugerindo protocolos de comprimento de onda, quantidade de Joules e números de tratamentos para determinar sua eficácia clínica. Esse estudo avaliou os efeitos de LLLT, mediado por diferentes comprimentos de onda, de forma contínua ou pulsada, em camundongos transgênicos. Uma intensidade de energia de 5  J cm2 nos comprimentos de onda 635, 660, 690 e 905 nm de forma contínua e em 905 nm de forma pulsada foram avaliadas. A idade dos animais foi determinante como modulação adicional da resposta inflamatória e a eficácia LLLT de alguns protocolos de tratamento. Os animais mais jovens do que 15 semanas mostraram maior redução da expressão iNOS, enquanto os mais velhos animais mostraram aumento da expressão da iNOS em alguns protocolos de LLLT. O curso de tempo e a intensidade da expressão da iNOS não só dependeu do comprimento de onda, mas também do modo de aplicação, se a irradiação era contínua ou pulsada.  A LLLT mostrou efeitos diferentes no processo inflamatório induzido segundo o comprimento de onda e o modo de aplicação. A regulação do gene iNOS por aplicação pulsada com 905 nm sugere  mecanismos diferentes na ativação da resposta da rota inflamatória quando em comparação com as ondas contínuas. 

Fonte: MORIYAMA, Y. et al. In vivo effects of low level laser therapy on inducible nitric oxide synthase. Lasers Surg Med [S.I.], v. 41, n. 3, p. 227-31, Mar 2009. 

Acupuntura de pontos gatilho e atividade cerebral

Atualmente esta bem relatado na literatura científica que a estimulação de acupontos pode efetivamente melhorar a dor geral, dor viceral, problemas funcionais e outras condições. O que mais intriga os pesquisadores atuais é se a estimulação de acuponto e não-acupontos pode levar aos mesmos efeitos. Alguns trabalhos já foram demonstrados, evidenciando que pontos de acupuntura sobre o meridiano são mais efetivos que pontos adjacentes, porém isso ainda não é conclusivo. Em 1977, Melzack declarou que 71% dos pontos de acupuntura são equivalentes aos pontos gatilhos, muito comuns em síndrome de dor miofacial, fibromialgia e fadiga crônica. Apesar da declaração de Melzack, ainda não há uma conclusão no meio científico sobre essa informação. Essa inconclusão, assim como a falta de concenso em relação ao que são os acupontos, pode-se levantar a seguinte questão: São todos pontos de acupuntura funcionais? Creio que não se tem essa resposta, mas com certeza, muitos deles o são.

Em um estudo comparativo de agulhamento em pontos gatilhos (trigger point - TP) e não pontos gatilhos (non-TP), avaliou-se a resposta hemodinâmica cerebral de voluntários saudáveis assim como obtenção do deqi destes pontos. Deqi é o termo utilizado pela acupuntura tradicional chinesa, como a chegada do Qi (氣). Este fenômeno é obtido pela estimulação das fibras sensoriais, principalmente do tipo A delta. 

O interessante foi que em todos os indivíduos do grupo em que foi agulhado o ponto gatilho, o deqi foi obtido, diferente do grupo onde o estimulo era feito em não pontos gatilhos, onde eventualmente o deqi era obtido. Os resultados demonstraram que houve também uma redução da oxi-hemoglobina na área motora suplementar (SMA), na área motora pré-suplementar (pre-SMA) e no  córtex pré-frontal dorsomedial (DMPFC) somente quando o deqi foi obtido, independente se do local de estimulação. A redução da atividade cerebral nessas áreas são de grande valor terapêutico, visto que pacientes com síndromes dolorosas e não dolorosas, apresentam aumento da atividade destas regiões, como por exemplo: distonia tardia, epilepsia com desordem de atenção, dor em membro fantasma e alodínea. Esses resultados sugerem também que o sucesso do efeito terapêutico da acupuntura é diretamente relacionado com a obtenção do deqi.

Entendendo a Dor e o que fazer em menos de 5 minutos

A Hunter Integrated Pain Service (HIPS), fundada em 1997, faz parte do Hunter New England Health. O HIPS é um serviço de dor dentro de um hospital público em Newcastle. Esse serviço,  com abordagem multidisciplinar, incluindo padres, fisioterapeutas, médicos, enfermeiros e psicólogos, surgiu seguindo o modelo do Royal Newcastle Hospital para o tratamento de dor oncológica e persistente. O HIPS elaborou um vídeo que aborda a questão da dor crônica originalmente intitulado Understanding Pain: What to do about it in less than five minutes? (Compreendendo a Dor: O que fazer em menos de cinco minutos). Encontrei o vídeo com uma legenda em espanhol e disponibilizo aqui para todos os interessados.