No início de 2016, a modelo Katie May morreu após a segunda visita à um quiroprata. Um bloqueio da artéria carótida levou a um acidente vascular encefálico, e posteriormente à morte . A dissecção da artéria carótida é uma condição rara e acomete 2,5 a 3/100.000 habitantes por ano e a dissecção da artéria vertebral (DAV) ocorre numa incidência de 0,5 a 2,5/100.000 habitantes por ano. É responsável apenas por 2% de todos os acidentes vasculares encefálicos. Entretanto, quando se considera apenas pacientes com idade inferior a 40 anos, a dissecção é responsável por 10% a 25% dos casos. Dissecções das artérias carótidas internas e vertebrais geralmente surgem a partir de um trauma da parede interna ou camada adventícia exterior; geralmente devido a danos ao vasa vasorum. O sangue sob pressão arterial penetra nas camadas mais profundas formando um hematoma intramural 'dissecando' a artéria e causando alteração no fluxo sanguíneo. Estas modificações são detectadas radiofonicamente pelo clássico sinal crescente onde o hematoma obstrui parcialmente o lúmen da artéria. A DAV é o evento adverso mais catastrófico associado à terapia manipulativa cervical, apesar de raro. As características iniciais de DAV podem imitar uma apresentação clínica de dor musculoesquelética e o paciente pode procurar tratamento para cervicalgia e cefaléia, com uma dissecção em andamento, por isso é importante investigar se o paciente é predisposto ou não a dissecção.
Há quatro mecanismos da manipulação cervical que podem estar relacionados aos eventos de DAV.
1. A força da manipulação sobre a parede arterial.
2. Terapia manipulativa na presença de uma dissecção, que evolui para uma embolia cerebral.
3. As posições para as manobras manipulativas podem alterar o fluxo sanguíneo das artérias craniocervicais.
4. O impulso manipulativo pode causar espasmo na artéria vertebral, e temporariamente alterar o fluxo sanguineo para o cérebro.
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| Ressonância magnética mostrando hematoma intramural do sinal crescente na artéria vertebral esquerda (seta verde) e material trombótico no segmento atlanto-axial da artéria carótida interna (seta azul). Angiografia por ressonância magnética mostrando o estreitamento do lúmen da artéria vertebral esquerda (seta verde). |
Dor cervical e cefaléia unilateral são queixas comuns apresentadas aos terapeutas manipulativos e características de apresentação de DAV. A maioria das apresentações de cervicalgia e dor de cabeça são benignas, podendo ser difícil distinguir entre sintomas precoces de dissecção e outras formas de dor de cabeça na ausência de recursos neurológicos claros. O local da dor provavelmente não é útil e não há uma sobreposição considerável entre dissecção da artéria vertebral e dissecção da carótida interna. Os acometidos com dissecção da artéria vertebral comumente apresentam cervicalgia e ou cefaléia posterior occipital do lado da dissecção, já a dissecção da carótida interna apresenta dor frontal unilateral ou retro-orbital. Para assegurar que as manipulações sejam seguras, a avaliação do pacientes deve ser rígida para excluir casos de dissecção em andamento, assim como novos casos decorrente da manipulação cervical. Características não se enquadram num padrão musculoesquelético regular. Um paciente com DAV em andamento pode apresentar apenas sintomas locais de cervicalgia e cefaléia, mas alertando para início de dor aguda moderada a grave. Muitas vezes, os sintomas pioram ao longo horas / dias. Isso deve levar o clínico a questionar sobre os fatores de risco, como exposição recente à trauma ou infecção recente. Deve procurar em alguns detalhes, informações sobre quaisquer características isquêmicas como perturbação visual, de equilíbrio ou de perturbações da marcha, dificuldades de fala ou fraqueza nos membros ou parestesia. No caso de suspeita de DAV, o paciente deve ser encaminhando a avaliação médica de emergência para executar exame de imagem para diagnóstico diferencial.
Fonte: Thomas LC. Cervical arterial dissection: An overview and implications for manipulative therapy practice. Man Ther. 2016 Feb;21:2-9.
